Un pò di scienza
Leucemie
Le leucemie sono malattie neoplastiche del sistema emolinfopoietico. Tali patologie hanno carattere clonale, poiché originano dalla trasformazione neoplastica di un’unica cellula la cui progenie prolifera in modo illimitato ed autonomo. Quando le cellule neoplastiche hanno caratteristiche fenotipiche (citologiche e molecolari) linfoidi si parla di leucemie linfoidi; quando,invece, le cellule mostrano caratteristiche fenotipiche mieloidi si parla di leucemie mieloidi. Sia le leucemie linfoidi (LAL) che quelle mieloidi (LAM) si distinguono a loro volta in sottotipi, a seconda della linea (B o T per esempio, o granulocitica, monocitica, eritroide e megacariocitaria) e a seconda del grado di maturaione fenotipica (che si esprime con la morfologia, l’immunofenotipo e l’indagine molecolare).

Diversi agenti sembrano avere un ruolo nell’insorgenza delle leucemie: da agenti fisici (radiazioni ionizzanti) ad agenti chimici (sostanze in grado di legarsi al DNA e provocarne danni); non dimenticando i virus (HTLV, EBV, HIV). Nelle leucemie acute si ha una proliferazione incontrollata ed autonoma delle cellule, senza differenziazione. La maturazione cellulare, infatti, è molto ridotta o addirittura assente. L’accumulo di cellule neoplastiche (blasti) è elevato e, di conseguenza, la produzione nel midollo osseo di eritrociti, granulociti e piastrine è fortemente ridotta. Come conseguenza di tutto ciò si assiste ad anemia (pallore cutaneo, astenia, dispnea), infezioni (batteriche o virali; spesso febbre alta, non responsiva ai comuni trattamenti), emorragie (porpore, ecchimosi, epistassi, gengivorragia). All’esame obiettivo si può riscontrare anche aumento delle dimensioni di alcuni organi (epatomegalia, splenomegalia, linfoadenomegalie). I blasti infiltrano anche tessuti ed organi non emopoietici, anche se più raramente. Importantissimo per la diagnosi è sicuramente un banale emocromo con striscio periferico; poi si procede all’esame del midollo osseo (aspirato midollare) per valutare la morfologia delle cellule e il grado di infiltrazione, ma anche per effettuare indagini più sofisticate (citogenetica, citofluorimetria e biologia molecolare).

Talvolta le leucemie acute presentano blasti che coesprimono antigeni mieloidi e linfoidi, in tal caso si parla di forme bifenotipiche. Per quanto riguarda la terapia, si utilizzano schemi contenenti agenti citotossici (chemioterapia); al termine della prima fase terapeutica, si valuta la risposta ottenuta e si procede con sola osservazione, terapia di mantenimento, trapianto autologo o allogenico di midollo osseo. Durante il trattamento delle leucemie acute, si ricorre ad una terapia di supporto che mira a proteggere e a curare il paziente dall’anemia, dalle infezioni e dalle emorragie. Tale terapia utilizza trasfusioni di emoderivati ed isolamento del paziente, associato a provvedimenti igienici e ambientali che lo proteggano dal contrarre infezioni. Le probabilità di guarigione o di lunga sopravvivenza sono vicine al 30-40%, ma la prognosi, il decorso e l’atteggiamento terapeutico dipendono dal tipo di leucemia acuta, dall’età del paziente, dalla capacità dell’organismo di tollerare e rispondere alla terapia.
 
La leucemia è un tumore delle cellule del sangue, caratterizzata da una proliferazione anomala della cellula staminale, cioè non ancora differenziata e con molte potenzialità. Ci sono diversi tipi di leucemia acuta e si classificano e si riconoscono in base al tipo di cellula affetta e in base al tempo di replicazione di queste cellule.
 
Nel caso di una leucemia acuta, la cellula che si trasforma e diventa neoplastica, perde i meccanismi complessi che ne regolano la proliferazione e la differenziazione, insieme all'acquisizione di alterazioni cromosomiche e molecolari: queste cellule che hanno un alto tasso di replicazione, si chiamano blasti, e sono il risultato di mutazioni.
 
L'organismo produce queste cellule non funzionali, lasciando poco spazio per le cellule normali e questo mancato equilibrio produce i sintomi della leucemia. Infatti la mancata produzione dei globuli rossi, delle piastrine e dei globuli bianchi normali, produce rispettivamente anemizzazione, emorragie e possibili gravi infezioni.
 
Il tipo di leucemia è determinato dal tipo di cellula affetta; avremo quindi:
-leucemia acuta mieloide, più frequente nell'adulto che nel bambino, se la linea cellulare interessata è la linea mieloide.
-leucemia acuta linfoide, molto più comune nel bambino, ma possibile anche nell'adulto sopra i 65 anni, se la linea cellulare interessata è la linfoide.
 
Diversi sono i fattori di rischio che possono concorrere nel causare la leucemia acuta, ma nessuno di essi è veramente certo. Tra questi fattori sono presenti le radiazioni ionizzanti, l'esposizione a sostanze tossiche (come i prodotti derivati dal benzene), alcune sindromi genetiche come la sindrome di Down.
 
Recentemente è stato preso in considerazione l'effetto dell'esposizione ai campi elettromagnetici, altra possibile causa, ma ancora non certa.
Per il fatto che non è nota una causa specifica, non è possibile attuare un piano di prevenzione di questa malattia e non ci sono indagini di screening da poter effettuare come nel caso di alcuni tumori solidi: è importante quindi saper riconoscere i sintomi.
Nel caso di una febbre persistente o di una infezione non rispondente alle comuni terapie antibiotiche, nel caso di eccessiva stanchezza e pallore cutaneo o di sanguinamenti spontanei e non provocati è consigliabile recarsi dal proprio medico curante ed eseguire, su consiglio e prescrizione di questi, le comuni analisi del sangue.
Altri sintomi includono: sudorazione eccessiva, ingrandimento di un linfonodo, o del fegato e della milza, gengive ipertrofiche o sanguinanti facilmente, dolori ossei.
In alcuni tipi di leucemia acuta i blasti si possono accumulare anche nel sistema nervoso centrale producendo vomito, cefalea e confusione.
La diagnosi è sempre preceduta da una corretta rilevazione dei dati clinici del paziente (anamnesi) e da una corretta visita medica, con cui rilevare l'eventuale presenza di linfonodi o di aumento del volume del fegato e della milza.
Un esame emocromocitometrico ed una valutazione dello striscio del sangue venoso periferico permettono di sospettare la diagnosi di leucemia acuta, ma non di chiarirne il tipo.
L'aspirato midollare e la caratterizzazione immunologica permettono di identificare il tipo di leucemia e anche il tipo di strategia terapeutica da adottare.
 
La leucemia acuta è una malattia curabile con possibilità di guarigione variabile secondo il tipo di leucemia e di fattori prognostici.
Oggi le strategie terapeutiche si sono ampliate con l'uso di protocolli chemioterapici contenenti farmaci attivi contro i blasti leucemici, con l'avvento delle procedure trapiantologiche e con l'uso di farmaci innovativi, quali gli anticorpi monoclonali o gli inibitori delle tirosin-chinasi.
 
La leucemia acuta necessita quasi sempre di terapia d'urgenza ed è raccomandabile che questa avvenga in centri specializzati e all'avanguardia.
Il fine ultimo della terapia applicata è quello di indurre una remissione completa, cioè il ritorno ad una emopoiesi normale con una percentuale di blasti <5%. In alcuni tipi di leucemia, in cui è noto il meccanismo di mutazione molecolare coinvolto nel processo di leucemogenesi si parla anche di remissione molecolare, intendendo l'assenza di malattia evidenziabile con metodiche di biologia molecolare che coinvolgono un meccanismo complesso di amplificazione (PCR o polymerase chain reaction) in grado di determinare la presenza di malattia con una soglia di 10-4 cellule.
 
I pazienti che hanno una remissione completa per più di 5 anni si possono considerare guariti. Un attento follow-up del paziente che ha ottenuto la remissione completa è obbligatorio con analisi del sangue ed aspirati midollari periodici.
 
La leucemia acuta promielocitica
 
E' un sottotipo distinto di leucemia acuta mieloide, caratterizzata dalla presenza della traslocazione cromosomica tra i cromosomi 15 e 17, t(15;17).
Tale alterazione coinvolge a livello molecolare un punto di rottura che comprende il recettore per l'acido retinoico. Clinicamente tale forma di leucemia si differenzia per la severa coaugolopatia che si associa e l'alta mortalità legata alle complicazioni emorragiche. I blasti leucemici, infatti, liberano sostanze in grado di attivare il processo coagulativo. Morfologicamente si riconoscono 2 forme: la forma classica, in cui si identificano numerosi granuli disposti eccentricamente a coprire il nucleo e la forma variante, di aspetto non classico, monocitoide con fini granulazioni, associata quasi sempre ad una alta cinetica di proliferazione con un numero alto di globuli bianchi all'esordio.
L'alterazione molecolare che si forma, detta PML/RAR alfa, può essere monitorizzata durante la terapia, con metodiche di PCR (polimerase chain reaction), che hanno permesso di coniare il termine remissione molecolare, intesa come l'assenza di malattia identificabile ad un livello di cellule di 10-4, e recidiva molecolare, quando la malattia è identificabile solo a livello molecolare. Il gruppo cooperativo Italiano GIMEMA, ha dimostrato che trattare il paziente in recidiva molecolare e non di malattia sistemica (recidiva ematologica) offre un vantaggio terapeutico.
Le cellule leucemiche di questa leucemia sono particolarmente sensibili all'effetto differenziante dell'acido retinoico: tale sostanza, data a dosi farmacologiche supera il blocco maturativo imposto dall'alterazione molecolare e induce differenziazione e successiva apoptosi (morte cellulare programmata) delle cellule leucemiche.
Molti protocolli hanno dimostrato un vantaggio dell'associazione dell'acido retinoico con un chemioterapico antraciclinico, nell'ottenere un maggior numero di remissioni morfologiche e molecolari post-induzione.
Il gruppo GIMEMA ha realizzato il protocollo AIDA, che prevede un trattamento di induzione con acido retinoico e idarubicina, con una percentuale di remissioni complete al termine del 85-90%. La terapia post-remissionale si avvale di consolidamenti che prevedono sempre l'acido retinoico in associazione con diversi farmaci, come la citarabina a dosaggi medi o farmaci antraciclinici.
Tale terapia di consolidamento viene ora modificata in base ai fattori prognostici all'esordio, sulla base del numero di globuli bianchi e di piastrine al momento della diagnosi: il rischio basso ed intermedio eseguono protocolli differenziati meno intensivi nella fase post-remissionale rispetto all'alto rischio.
 
Non è prevista una procedura trapiantologica in prima remissione per tali pazienti, visto l'alta percentuale di risposte ottenibili, mentre è previsto l'uso di una terapia di mantenimento, con acido retinoico associato a farmaci come il methotrexate che si usa anche nelle leucemie acute linfoidi, per almeno due anni. Durante tale terapia sono previsti controlli periodici ed un attento monitoraggio della biologia molecolare.
Per le recidive, nuovi farmaci sono stati sperimentati, come il triossido di arsenico, con percentuali di risposte del 70-90% e l'anticorpo monoclonale anti-CD33 (Mylotarg), particolarmente attivo nella leucemia acuta promielocitica.
Il trapianto di midollo autologo ed allogenico si riserva nei pazienti in seconda o terza remissione di malattia.
La prognosi di tale forma di leucemia è decisamente cambiata dai primi anni '80, dopo la scoperta dell'acido retinoico ed è cambiata soprattutto la mortalità nei primi giorni di induzione. Infatti se diagnosticata e trattata precocemente, si risolve anche quella severa coagulopatia con emorragie anche mortali tipica dell'esordio.
Tra le malattie del compartimento mieloide più comuni nel bambino vi è la leucemia acuta mieloide.
Circa l' 80-90% dei bambini affetti da tale patologia raggiungono la remissione completa.
I fattori prognostici più importanti nel bambino sono il numero di globuli bianchi all'esordio (superiori ai 100.000/mmc sono associati ad una prognosi sfavorevole) e altri fattori come leucemie secondarie o presenza di alterazioni citogenetiche sfavorevoli (monosomia 7).

L'analisi citogenetica è sempre indicata nel bambino con leucemia acuta, perchè identifica alcuni sottotipi con prognosi più o meno favorevole. Infatti alcune alterazioni citogenetiche, come t(8;21) e la inversione del cromosoma 16, hanno una buona prognosi anche nel bambino, mentre le alterazioni del cromosoma 11q23 sono sfavorevoli anche in età pediatrica. Una recente mutazione scoperta con la biologia molecolare, detta FLT3, risulta avere un peso prognostico sfavorevole soprattutto in età pediatrica.
Un caso particolare rappresentano i bambini affetti da Sindrome di Down, perchè hanno un rischio aumentato di leucemia acuta nei primi 3 anni di vita, soprattutto mieloidi. Queste vanno distinte da quadri mieloproliferativi transitori, visibili nei bambini Down in età neonatale, perchè possono mimare la leucemia acuta, ma non richiedono trattamento e si risolvono in genere spontaneamente. I trattamenti in questi bambini sono generalmente meno intensivi ed il trapianto in prima remissione non è indicato, vista la buona prognosi.
Il trattamento di una leucemia acuta mieloide nel bambino è la chemioterapia, attraverso 2 fasi: induzione e terapia post-remissionale. La terapia di induzione si avvale, come nell'adulto, dell'associazione di citarabina-arabinoside e di un antraciclinico, vi sono schemi di terapia di induzione, a tre o quattro farmaci della durata di 7-10 giorni.
La terapia post-remissionale nel bambino, può comprendere diversi cicli di chemioterapia o il trapianto di midollo allogenico e questo dipende dal protocollo utilizzato e dalle diverse esperienze dei diversi gruppi internazionali. Questi cicli di chemioterapia si basano sui farmaci usati durante l'induzione ed includono sempre alte dosi di citarabina. Ad esempio il protocollo MRC del gruppo cooperativo inglese utilizza 3 o 4 cicli di chemioterapia dopo l'ottenimento della remissione completa.
La terapia di mantenimento non viene usata nelle leucemie acute mieloidi, perchè è stato dimostrato che non aumenta la sopravvivenza.
 
Due differenti approcci sono emersi negli ultimi anni riguardo al trapianto di midollo allogenico nei bambini, in base ai diversi protocolli utilizzati: il primo prevede che i pazienti che hanno caratteristiche prognostiche favorevoli non vengono di solito trapiantati in prima remissione completa, ma solo all'eventuale recidiva, mentre il secondo offre la possibilità del trapianto in prima remissione se esiste un donatore familiare compatibile.
Durante tali terapie rimane sempre importante la terapia di supporto, e soprattutto il ricovero in centri di ematologia pediatrici specializzati, dove è possibile la terapia adatta (ad es. trasfusioni filtrate ed irradiate, trattamento delle infezioni durante la chemioterapia, supporto psicologico al bambino e alla famiglia).
La profilassi del sistema nervoso centrale riveste un ruolo minore rispetto al trattamento delle leucemie acute linfoidi, anche perchè nelle mieloidi si usano alti dosaggi di farmaci chemioterapici che passano la barriera emato-encefalica e che hanno una efficacia anche in questo senso.
E' una patologia tipica dell'adulto più frequente nell'anziano con un'età media >60 anni; entrambi i sessi sono colpiti, con una lieve predominanza per quello maschile. Diversi fattori, genetici ed ambientali, aumentano la probabilità di ammalarsi di LAM. Questi fattori concorrono allo sviluppo di una mutazione, identificabile oggi in alcuni tipi di leucemie mieloidi.
Si possono identificare tre tipi diversi di leucemie mieloidi:
- primarie o "de novo" ad insorgenza primitiva;
- secondarie ad una precedente sindrome mielodisplastica;
- secondarie all'esposizione di sostanze tossiche e/o a precedenti chemioterapie.
Quest'ultime hanno generalmente una prognosi più sfavorevole.
La caratterizzazione di una leucemia acuta mieloide può avvenire sia mediante tecniche di citochimica, di immunologia e di caratterizzazione citogenetica e molecolare.
Con la prima, alcune colorazioni specifiche identificano il tipo di cellula, ma viene integrato dall'immunofenotipo.
Con l'applicazione di un ampio pannello di anticorpi monoclonali specifici diretti contro antigeni presenti sulla superficie dei blasti, è possibile infatti, identificare alcune caratteristiche peculiari, utili anche per la valutazione successiva della presenza di malattia o meno. Gli anticorpi utili nella determinazione dell'origine mieloide sono: CD13, CD33, HLA-DR, CD34, CD14, CD15.
La classificazione ancora in uso per le LAM è la classificazione del gruppo cooperativo Franco-Americo-Britannico (FAB) che identifica 8 sottotipi diversi. Vediamo i diversi tipi, integrando con la caratterizzazione della citogenetica, della biologia molecolare e laddove è possibile con informazioni sul decorso clinico.


LAM M0-i blasti sono morfologicamente molto indifferenziati e la diagnosi si effettua sulla presenza dell'espressione di antigeni mieloidi, assenza di marcatori linfoidi, e la negatività delle reazioni citochimiche.
LAM M1- forma senza maturazione, non si associa a caratteristiche peculiari citochimiche e fenotipiche. E' stata riportata una associazione con la trisomia del cromosoma 8.
LAM M2- rappresenta il 20-30% delle LAM; è una forma mieloide con segni di maturazione e tipicamente riconoscibile all'osservazione microscopica per la presenza di numerose granulazioni citoplasmatiche. Si associa tipicamente all'alterazione cromosomica t(8;21), traslocazione tra i cromosomi 8 e 21, che molecolarmente determinano un marker molecolare chiamato AML1/ETO.
Sono giudicate a buona prognosi.
Una variante di questa è la M2 basofila, per la presenza di granuli colorabili intensamente con i coloranti basofili.
 
LAM M3- rappresenta il 3-10% delle LAM. E' definita come leucemia acuta promielocitica e sono note due varianti: la tipica e la variante o microgranulare per l'aspetto dei blasti che sono bilobati con finissime granulazioni citoplasmatiche.
Fenotipicamente si riconosce per la presenza del CD9 e per la negatività del CD34 e del HLA-DR. Le forme varianti possono essere CD2 positive.
La clinica di questa forma è estremamente importante da riconoscere in tempo: infatti i blasti possono liberare delle sostanze che sono in grado di determinare ed attivare un meccanismo di coagulazione intravascolare disseminata (CID) ed una imponente sindrome emorragica. E' la forma più caratterizzata molecolarmente e per la quale notevoli progressi nel campo della terapia sono stati fatti. Infatti è noto che si associa ad una tipica traslocazione cromosomica t(15;17) e ad una mutazione molecolare detta PML/RAR alfa. Per tale mutazione questo tipo di leucemia risponde ad un terapia con acido all-trans-retinoico, che porta a maturazione i promielociti leucemici impedendone la maturazione. Le tecniche di biologia molecolare evidenziano il riarrangiamento nel 100% dei casi e ne permettono l'identificazione precoce, permettendo al clinico di iniziare rapidamente la terapia.
 
LAM M4- rappresenta il 10-15% delle LAM; si osservano 2 tipi di blasti leucemici, uno dei quali ha le caratteristiche della cellula monocitaria. Ha la particolare tendenza ad infiltrare organi extramidollari, quali milza, gengive, adenomegalie ed infiltrati cutanei. Un particolare tipo di M4 è quello eosinofilo, in cui è presente un aumento degli eosinofili, che si accompagna ad una alterazione cromosomica, inversione del cr. 16 e generalmente ha una buona prognosi.
LAM M5- si distingue dalla precedente perchè la quasi totalità delle cellule ha aspetto monoblastico. Si distinguono 2 tipi, M5a senza maturazione e la M5b, nella quale il blasto ha l'aspetto di un monocita maturo. E' caratterizzata sul piano biologico da una elevata attività proliferativa, con possibile interessamento extramidollare. Si associa ad alcune alterazioni citogenetiche quali quelle che coinvolgono la banda cromosomica 11q23.
LAM M6- eritroleucemia, meno frequente come leucemia "de novo" e molto più frequente come evoluzione da sindrome mielodisplastica. I blasti sono altamente anomali e possono essere distinti fenotipicamente dall'espressione del CD42. Si possono associare alterazioni citogenetiche complesse.
 
LAM M7- rappresenta il 3% delle laucemie acute. E' definita come megacarioblastica per la derivazione dei blasti dai megacariociti. Esprime sulla membrana l'antigene CD41 tipico delle glicoproteine di membrana delle piastrine.
Citogeneticamente possono essere presenti alterazioni del cromosoma 3.
Spesso richiede come elemento diagnostico la biopsia ossea, per la fibrosi midollare spesso intensa che impedisce la normale esecuzione dell'aspirato midollare.
Aspetti particolari: leucemie ibride, quando con la caratterizzazione immunologica, si identificano blasti sia della linea linfoide che mieloide. Si distinguono in bifenotipiche, quando il clone leucemico co-esprime sia markers linfoidi che mieloidi e biclonali, quando sono presenti due popolazioni blastiche.
La diagnosi si sospetta in base al quadro clinico e si conferma con le indagini di laboratorio.
Il quadro clinico è caratterizzato dai segni di una infiltrazione midollare, quali anemia, emorragie ed infezioni; si possono osservare organomegalie e febbre, dolori ossei, calo ponderale, sudorazione profusa dovuti alla liberazione di sostanze da parte dei blasti leucemici. Si possono inoltre avere i segni di infiltrazione dei nervi cranici nel caso in cui vi è una compromissione del sistema nervoso centrale.
Gli esami di laboratorio rilevano delle anomalie a livello dell'emocromo ed un esame morfologico del sangue periferico può essere dirimente. A questo segue generalmente un esame del midollo osseo con la caratterizzazione biologica del tipo di leucemia (morfologia, immunologia, citogenetica, biologia molecolare).
Le alterazioni biologiche a livello citogenetico e molecolare possono essere di aiuto una volta ottenuto una remissione completa, per la valutazione della malattia minima residua, cioè della quota residua di malattia ancora presente dopo la chemioterapia.
La prognosi della leucemia mieloide acuta dipende dall'età, dalle patologie associate che complicano la terapia e da alcune caratteristiche biologiche sfavorevoli (precedente sindrome mielodisplastica, alcune alterazioni citogenetiche etc.). Con i moderni trattamenti chemioterapici, nei pazienti giovani si ottengono l' 80% di remissioni complete ed una sopravvivenza libera da malattia in circa il 30% dei casi.

La terapia ha la finalità di eradicare la malattia, per consentire alle cellule staminali (cellule con alta capacità di replicazione e differenziazione) di ripopolare il midollo.
Si parla di remissione completa, quando la quota di blasti scende sotto il 5% della popolazione midollare totale valutabile.
A differenza delle leucemie acute linfoidi, in cui vengono utilizzati dei protocolli terapeutici differenziati per i pazienti in età pediatrica o più o meno intensificati a seconda dei fattori di rischio, per le leucemie acute mieloidi i protocolli sono uguali sia per gli adulti che per i bambini.
Quindi nonostante l'eterogeneità delle forme, come abbiamo visto, ad eccezione della leucemia acuta promielocitica che ha un protocollo di terapia differente, per gli altri tipi si usano dei protocolli standardizzati per i giovani e per gli anziani.
La chemioterapia si chiama sistemica perchè viene somministrata endovena per permettere a questa di raggiungere ogni parte dell'organismo.
La prima chemioterapia si chiama di induzione ed è generalmente basata sull' impiego di due farmaci (citosina arabinoside ed un agente intercalante) che usati ad alte dosi (intensiva) permettono una rapida distruzione dei cloni leucemici resistenti ed impediscono l'emergenza di recidive precoci, così da ottenere una migliore qualità della remissione completa. Si possono utilizzare anche schemi a 3 o 4 farmaci.
Una volta ottenuta la remissione completa, il paziente viene candidato ad una terapia post-remissionale detta di consolidamento.
Successivamente il paziente, dove possibile, viene candidato ad una procedura trapiantologica (età <60 anni) o ad una terapia di mantenimento (età >60 anni).
La procedura trapiantologica in prima remissione può essere legata ad un trapianto di midollo allogenico da donatore compatibile correlato o ad un autotrapianto di midollo o da cellule staminali (vedi paragr.).
Per gli anziani si valutano dei criteri di selezione per la chemioterapia intensiva che escludono pazienti con età superiore ai 75 anni, con patologie associate (cardiologiche, epatiche o renali). Lo schema di induzione è generalmente uguale come formulazione a quello dei giovani, differisce solo per i dosaggi impiegati.
Una terapia post-remissionale per i soggetti anziani si basa su un consolidamento a dosaggio ridotto e su una successiva terapia di mantenimento o su un autotrapianto di midollo da cellule staminali periferiche.
Nuove opzioni terapeutiche sono:
-anticorpi monoclonali anti CD33, coniugati con calicheamicina (sostanza chemioterapica), che si è dimostrata ben tollerata ed ha dato risposte anche in pazienti con malattia molto avanzata.
-nuovi agenti terapeutici: topotecan, briostatin 1, inibitori della angiogenesi, rappresentano dei potenziali agenti per la terapia della LAM, ancora in studio.
La terapia di supporto nella leucemia acuta mieloide è necessaria per combattere l'anemia, le emorragie e le infezioni, ed è di prima scelta nel paziente anziano sopra i 75 anni. Per la correzione dell'anemia si somministrano trasfusioni di globuli rossi, cercando di mantenere i valori dell'emoglobina superiore a 8 gr/dl. Le emorragie si prevengono con la somministrazione di concentrati piastrinici quando le piastrine sono al di sotto delle 10.000/mmc o in caso di febbre elevata.
Per la infezioni si usano associazioni di antibiotici ad ampio spettro (aminoglicoside e ceftriaxone) ed eventualmente si usa un antifungino se la febbre persiste dopo 5-7 giorni in assenza di evidenze colturali. Si usano i fattori di crescita (farmaci che stimolano la crescita dei globuli bianchi) se l'infezione è estremamente severa e pone il soggetto in condizioni di rischio di vita.
Altra terapia di supporto è necessaria quando il paziente ha eccessiva emesi (vomito) provocata da alcuni farmaci antiblastici: si può ovviare con la somministrazione di alcuni farmaci quali l'ondasentron (Zofran?) e una idratazione maggiore.
Nel caso di una grossa massa leucemica iniziale (iperleucocitosi) è necessaria una citoriduzione iniziale ed una terapia per ridurre la formazione dell'acido urico ed una eventuale insufficienza renale acuta.
Il paziente leucemico necessita durante il ricovero di un'assistenza semiintensiva e del posizionamento di una via venosa centrale (catetere in succlavia o in giugulare) per evitare danni chimici a livello delle vene periferiche.
E ' una rara forma di leucemia cronica, che colpisce più frequentemente il sesso maschile dopo i 50 anni. Ha una evoluzione generalmente lenta e può rimanere asintomatica per lungo tempo.
La diagnosi si pone sul quadro clinico, che mette in evidenza come sintomo principale l'astenia ed il pallore cutaneo; altre volte il soggetto si reca dal medico per l'importante senso di ingombro addominale causato dalla splenomegalia. Sono comuni anche la sudorazione notturna e la perdita di peso.
I pazienti affetti da questa forma di leucemia sono soggetti a frequenti e severe infezioni, batteriche da germi opportunisti ma anche e soprattutto di natura fungina (aspergillosi) e protozoarie (Pneumocystis carini).

La diagnosi di laboratorio mette in evidenza, in genere, un quadro di pancitopenia (abbassamento dell'emoglobina, dei globuli bianchi e delle piastrine) legato ad un interessamento midollare da parte di queste cellule e alla presenza di fibrosi nel midollo (aumento della quota connettivale dello stroma midollare).
Queste cellule sono dette anche "linfociti capelluti" per la presenza di sottili estroflessioni citoplasmatiche che ne permettono il riconoscimento.
Una caratteristica citochimica è la presenza di una positività ad una colorazione particolare.
Il fenotipo può aiutare a dirimere il dubbio diagnostico: sono infatti positivi per gli antigeni di superficie CD19, CD20, CD22 ma CD5 negativi.
L'aspirato midollare il più delle volte non è valutabile per la presenza di fibrosi midollare e si ricorre all'esecuzione della biopsia ossea.
La diagnosi differenziale è con la leucemia linfatica cronica, con una forma particolare di linfoma detto a linfociti villosi e con la mielofibrosi.
Il trattamento prevede: